Que couvre exactement l’assurance maladie en Suisse ?

A l’heure où vous comparez peut-être les primes d’assurance maladie dans le but de trouver la moins chère, vous voyez sans doute la prime de l’assurance maladie comme une obligation financière pesant sur votre ménage.

En effet, ce qui est pire que de payer est de payer pour rien. Voilà pourquoi aujourd’hui nous détaillons pour vous les couvertures de l’assurance maladie : vous saurez ainsi que la prime d’assurance maladie que vous payez régulièrement sert bien à quelque chose.

Dans le cas par exemple où vous n’êtes jamais malade et n’allez jamais chez le médecin, rappelez-vous que si un problème de santé survient de façon inattendue, la facture peut vite être salée et vous serez bien content de pouvoir utiliser cette assurance maladie à laquelle vous cotisez depuis si longtemps.

Alors que couvre exactement l’assurance maladie de base en Suisse ?

L’assurance maladie en Suisse couvre l’hospitalisation

L’assurance maladie en Suisse couvre vos frais de santé si vous devez effectuer un séjour à l’hôpital, à certaines conditions toutefois :

• vous devez séjourner dans un hôpital reconnu de votre canton (sauf si les soins dont vous avez besoin nécessitent de changer de canton)
• vous devez séjourner en chambre commune (si vous souhaitez séjourner dans une chambre privée ou semi-privée, les frais de séjour seront alors à votre charge)
• vous n’aurez pas le libre choix du médecin qui vous suivra
• vous serez redevable de 15 CHF par jour pour les frais de séjour

Ces conditions changent si vous avez souscrit une assurance complémentaire hospitalière mais même un patient qui n’a pas d’assurance complémentaire a droit à une couverture pour son séjour hospitalier.

La couverture d’hospitalisation est très importante car un séjour prolongé à l’hôpital fait très rapidement grimper une facture de soins.

De plus, personne n’est parfaitement à l’abri de devoir être hospitalisé un jour.

L’assurance maladie en Suisse couvre les soins ambulatoires

Les soins ambulatoires sont les soins médicaux effectués sur un patient en dehors d’une situation d’hospitalisation. Ainsi, si vous consultez un médecin en cabinet, que vous vous faites soigner aux urgences, que vous subissez une analyse médicale (prise de sang…) ou encore que vous bénéficiez de soins médicaux à domicile, ces soins sont considérés comme des soins ambulatoires.

En Suisse, les soins ambulatoires sont couverts par l’assurance maladie s’ils sont pratiqués par un médecin, un chiropracteur ou des personnes mandatées par un médecin ou chiropracteur. Cela inclut notamment les soins infirmiers.

A noter que les soins dentaires ne sont pas couverts par l’assurance maladie sauf s’ils sont consécutifs à une maladie. Voilà pourquoi de nombreux patients décident de souscrire une assurance complémentaire soins dentaires, ceux-ci pouvant parfois coûter très cher.

L’assurance maladie en Suisse couvre les médicaments prescrits par un médecin

L’assurance maladie de base en Suisse couvre les médicaments prescrits par un médecin à condition toutefois qu’ils figurent sur la liste des spécialités (LS) ou sur la liste des médicaments avec tarif (LMT).

Les médicaments qui ne figurent pas sur ces listes resteront à la charge du patient sauf si ce dernier dispose d’une assurance complémentaire  “médicaments non remboursés”.

L’assurance maladie en Suisse couvre les séances de physiothérapie et d’ergothérapie si elles sont prescrites par un médecin

En Suisse, si des séances de physiothérapie ou d’ergothérapie ont été prescrites par un médecin, elles sont couvertes par l’assurance maladie de base à hauteur de 9 séances par prescription.

Le traitement doit cependant être pratiqué par un thérapeute agréé.

L’assurance maladie en Suisse couvre les consultations diététiques en cas de maladie spécifique

En Suisse, si des consultations diététiques sont prescrites par un médecin, elles sont couvertes par l’assurance maladie de base à hauteur de 6 séances par prescription. Il faut cependant que le patient souffre d’une maladie spécifique (troubles du métabolisme, obésité reconnue, allergies alimentaires…) pour que les consultations soient prises en charge.

L’assurance maladie en Suisse couvre la psychothérapie médicale dans certains cas

En Suisse, si une psychothérapie est prescrite par un médecin et qu’elle correspond à des méthodes testées scientifiquement, l’assurance maladie de base couvre jusqu’à 40 séances.

Si vous allez voir un psychologue en dehors d’un cadre médical, les séances ne seront pas couvertes par l’assurance maladie de base mais peuvent être couvertes pas une assurance complémentaire.

L’assurance maladie en Suisse couvre la cure thermale si elle est prescrite par un médecin

Si vous partez effectuer une cure balnéaire sur prescription d’un médecin, l’assurance maladie de base couvrira vos frais à hauteur de 10 francs par jour et au maximum pour 21 jours par année civile. Il faut cependant que la cure thermale se déroule en Suisse dans un établissement reconnu par l’Office fédéral de la santé.

L’assurance maladie en Suisse couvre certaines médecines alternatives si elles sont prescrites par un médecin

En Suisse, l’assurance maladie de base couvre certaines médecines alternatives tant que les prestations sont fournies par un médecin :

• la médecine anthroposophique
• l’homéopathie
• la phytothérapie
• la thérapie neurale
• la médecine chinoise traditionnelle

Si vous suivez un traitement dans l’une de ces spécialités auprès d’un médecin qui bénéficie d’une formation complémentaire, ces soins seront couverts par l’assurance maladie.

Par contre, si vous consultez un guérisseur ou thérapeute qui n’est pas médecin, l’assurance maladie de base ne couvrira pas vos soins. Il est toutefois possible de bénéficier d’une couverture via une assurance complémentaire médecines alternatives.

L’assurance maladie en Suisse couvre vos soins de santé lorsque vous êtes à l’étranger

L’assurance maladie de base couvre des soins si vous vous faites soigner à l’étranger, à la seule condition que ceux-ci relèvent de l’urgence.

Si vous vous faites soigner dans un pays de la zone UE-AELE, vos soins seront couverts de la même façon que si vous étiez un résident du pays. Pensez bien à prendre votre carte d’assuré avec vous lorsque vous partez dans l’un de ces pays.

Si vous vous faites soigner hors de la zone UE-AELE, vos soins seront couverts jusqu’à concurrence du double du montant dont vous auriez bénéficié en Suisse pour ces mêmes soins. Si vous partez dans un pays où les soins de santé sont très onéreux (Etats-Unis, Japon, Australie…), il est recommandé de souscrire une assurance complémentaire couverture à l’étranger car la couverture de l’assurance maladie de base sera insuffisante.

Les assurés ne le savent pas forcément mais l’assurance maladie en Suisse couvre également une partie des frais de transport et de sauvetage à l’étranger jusqu’à un certain plafond annuel. Cette couverture est cependant bien souvent insuffisante dans de nombreux cas.

L’assurance maladie en Suisse couvre une partie de vos frais de transport médical et de sauvetage

Si vous avez besoin d’être transporté en urgence à l’hôpital, le coût du transport en ambulance n’est pas à négliger. Il faut savoir que l’assurance maladie de base en Suisse couvre 50% des frais de transport médical jusqu’à hauteur de 5’000 CHF par an si le sauvetage est médicalement nécessaire et jusqu’à hauteur de 500 CHF par an si la vie du patient n’est pas en danger.

Ces conditions sont valables en Suisse comme à l’étranger. On recommande tout de même une assurance complémentaire si vous partez à l’étranger car la couverture de l’assurance maladie risque d’être insuffisante dans de nombreux cas.

A noter que si vous disposez d’une assurance accidents (via votre employeur par exemple), ces conditions ne s’appliqueront pas dans le cas d’un accident où vous devez être transporté en urgence à l’hôpital : ce seront les conditions de votre assurance accidents qui s’appliqueront et le transport sera entièrement pris en charge.

L’assurance maladie en Suisse couvre les prestations de maternité et d’accouchement

Dans le cas d’une grossesse, l’assurance maladie de base couvre les examens de contrôle menés et prescrits par un médecin ou sage-femme. Elle couvre également 7 examens de routine dont 2 échographies. Elle couvre également le Test Prénatal Non Invasif (TPNI) si le test du premier trimestre présente un risque accru de trisomie.

L’assurance maladie en Suisse couvre également les séances de préparation à la naissance à hauteur de 150 francs par an. Elle couvre également 3 séances de conseil en allaitement.

Enfin, l’assurance maladie en Suisse couvre les prestations d’accouchement à domicile, à l’hôpital ou en environnement semi-hospitalier.

A noter que dès la treizième semaine de grossesse, les femmes enceintes sont exonérées de la franchise et de la quote-part.

L’assurance maladie en Suisse couvre donc de nombreuses prestations. De nombreux patients décident cependant de compléter la base avec des assurances complémentaires de façon à bénéficier de meilleures prestations.

Votre assurance maladie vous semble trop chère ? Il n’y a qu’en comparant les offres que vous pouvez vérifier si oui ou non, il est possible de trouver une offre plus intéressante auprès d’une autre caisse-maladie.

On ne le répétera jamais assez : concernant l’assurance maladie de base, les prestations sont rigoureusement les mêmes d’une caisse-maladie à l’autre et ce, bien que certaines caisses-maladie justifient leurs tarifs par un service client plus performant ou des avantages complémentaires (tarifs réduits auprès de partenaires…).

Concernant le remboursement des soins, vous serez remboursé de la même façon que vous soyez chez une caisse-maladie ou une autre car c’est la LAMal qui l’oblige.

Comparer les offres via un comparateur d’assurances en ligne reste la façon la plus simple et rapide de comparer les différentes offres du marché.

Rappelez-vous également que les tarifs de l’assurance maladie dépendent de :

• votre canton
• votre tranche d’âge (enfant, jeune ou adulte)
• la franchise que vous choisissez
• le modèle de santé que vous choisissez

Une franchise plus élevée et un modèle de santé alternatif peuvent vous aider à faire des économies. Dans tous les cas, peu importent les options que vous choisissez, les tarifs sont variables d’une caisse-maladie à l’autre.

Rappel : pour résilier auprès de votre caisse-maladie actuelle, vous devez envoyer à votre assureur une lettre recommandée avec accusé de réception au minimum plusieurs jours avant le 30 novembre car le cachet de la poste ne fait pas foi : c’est bien la date de réception de votre courrier par l’assureur qui détermine si la résiliation est possible. Nous vous invitons à télécharger dès maintenant notre modèle de lettre de résiliation.

Il  n’est pas indispensable d’avoir souscrit une offre auprès d’une autre caisse-maladie pour résilier. En effet, concernant l’assurance maladie de base, aucune caisse-maladie ne peut refuser de vous affilier et ce, même si vous avez des antécédents de santé. Le principe du questionnaire de santé ne vaut que pour les assurances complémentaires.