Le Tribunal Fédéral a tranché le mois dernier sur le cas d’une femme qui, alors qu’elle était enceinte de moins de 13 semaines, a dû subir une intervention suite à une grossesse extra-utérine ainsi qu’un suivi médical de plusieurs semaines.
L’assurance-maladie de la patiente, qui avait payé les factures s’élevant à 1654 francs, a demandé à sa cliente de les rembourser sachant que l’assurée avait opté pour une franchise de 2500 francs et devait, de ce fait, s’acquitter de cette franchise ainsi que de la quote-part.
En effet, si les soins médicaux subis pendant la grossesse sont en principe entièrement pris en charge par l’assurance-maladie, il faut tout de même qu’ils surviennent entre la 13ème semaine de grossesse et la 8ème semaine après l’accouchement. Dans ce cas, les soins ayant été subis avant la 13ème semaine de grossesse, ils rentrent dans le cadre de la maladie et non pas de la maternité.
La patiente s’est d’abord tournée vers la Cour des assurances du Tribunal cantonal vaudois en invoquant l’exemption prévue par la LAMal pour les grossesses à risque. Le tribunal cantonal l’ayant déboutée, elle a ensuite exercé un recours auprès du Tribunal fédéral qui a considéré que la Cour des assurances était dans son bon droit car dans le cas d’une grossesse extra-utérine, la complication est déjà survenue au moment de la consultation : cette situation ne rentre donc pas dans le cadre d’exemption de la LAMal.
Depuis la loi de 2014, les femmes en situation de grossesse n’ont plus à payer la franchise ni la quote-part pour leurs frais de santé y compris lorsque ces frais n’ont rien à voir avec la grossesse. Ainsi, une femme enceinte qui consulterait un médecin pour une grippe intestinale ou une otite verrait ces soins entièrement couverts par l’assurance-maladie.
Cependant, cette exonération de participation aux coûts n’a lieu qu’à partir de la 13ème semaine de grossesse. Ceci veut dire que tout problème lié à la grossesse survenant avant la 13ème semaine de grossesse est considéré comme une “maladie” (bien que cela n’en soit pas une sur le plan strictement médical).
Les problèmes survenant durant le premier trimestre de grossesse sont néanmoins pris en charge par l’assurance-maladie de base, la seule différence étant que la patiente doit s’acquitter de la franchise et de la quote-part. Cela pose bien entendu problème pour les assurées qui ont opté pour une franchise élevée.
